Persoonlijke gegevens

Reden van aanmelding

Naam*

Roepnaam

Geboorte achternaam

Geboortedatum*

Naam partner

Voorvoegsel

naam

achternaam

Postcode*

Huisnummer*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Huisarts

Uitgerekende datum*

Hoeveelste zwangerschap (incl. miskramen, abortus)*

Hoeveelste kind*

Eerste dag laatste menstruatie*

Cyclus*

Vraag of opmerking?

Ik geef toestemming om de gegevens die ik hier heb ingevuld op te slaan en te gebruiken om contact met mij op te nemen. We gaan veilig en zorgvuldig met je gegevens om. Meer hierover in onze privacyverklaring »

Plan eenvoudig en zelf je afspraak via https://www.echopraktijkwereldkiek.nl/afspraak-inplannen/

Neem telefonisch contact op met de assistente via 0172 472 067.

Medische gegevens

Lengte (in cm)*

Gewicht (in kg)*

Ben je ooit zwanger geweest?*

Nee

Ben je ooit bevallen?*

Nee

Geef je borstvoeding?*

Nee

Heb je een kinderwens voor de toekomst?*

Nee

Weet ik nog niet

Gezondheid

Rook je?*

Nee

Heb je allergieën?*

Nee

Zo ja, welke?

Gebruik je medicijnen?*

Nee

Zo ja, welke?

Ben je onder zorg bij een specialist in het ziekenhuis?*

Nee

Zo ja, bij welke medisch specialist ben je onder behandeling en waarvoor?

Heb je wel eens last van migraine?*

Nee

Heb je last van hypertensie?*

Hoge bloeddruk

Nee

Heb je last van diabetes?*

Suikerziekte

Nee

Heb je last van anemie?*

Bloedarmoede

Nee

Ben je ooit gediagnosticeerd met vleesbomen in je baarmoeder of een afwijkende vorm van de baarmoeder?*

Nee

Heb je ooit een trombose gehad?*

Nee

Heb je een geschiedenis van baarmoederhals- of borstkanker?*

Nee

Heb je ooit een uitstrijkje gehad?*

Nee

Zo ja, was de uitslag van het uitstrijkje goed?*

Nee

Komen er in je familie hart- en vaatziekten voor?*

Nee

Komen er in je familie stollingsstoornissen voor?*

Nee

Heb je contactbloedingen?*

Vaginaal bloedverlies na het vrijen

Nee

Heb je een verhoogd risico op een SOA?*

Regelmatig wisselende seksuele contacten

Nee

Eerdere anticonceptie

Welke anticonceptiemethode(n) heb je gebruikt?*

Natuurlijke methode (niet vrijen op vruchtbare dagen)

Barrière methode (condoom)

Koperspiraal (T-Safe, Multi-Safe, etc)

Minipil (pil zonder stopweek)

Prikpil (3-maandelijkse prik)

Hormoonspiraal (Mirena, Kyleena)

Hormoonstaafje (Implanon)

Combinatiepil (pil met stopweek)

Hormoon pleister (Evra)

Hormoonring (Nuvaring)

Ik heb niet eerder anticonceptie gebruikt

Wanneer heb je deze methode(n) gebruikt?

Wat was er fijn aan deze methode(n)?

Wat was er niet fijn aan deze methode(n)?

Hoe lang is/was jouw cyclus?*

Van begin ongesteldheid tot begin ongesteldheid

Is/was jouw cyclus regelmatig?*

Kwam je ongesteldheid ongeveer op het verwachte moment?

Hoe zou je jouw ongesteldheid beschrijven?*

Hoeveel dagen duurt jouw ongesteldheid?*

Wensen anticonceptie

Hieronder volgen een aantal stellingen, welke 3 tot 5 stellingen vind jij het belangrijkst?*

Het middel heeft een hoge betrouwbaarheid.

Het middel geeft een laag risico op trombose.

Je bent snel weer vruchtbaar na het stoppen met het middel.

De anticonceptiemethode beschermt tegen SOA's.

De methode is zonder kunstmatige hormonen.

Je hoeft niet dagelijks aan de methode te denken.

De methode moet ervoor zorgen dat je definitief niet (meer) zwanger wordt.

Het middel moet mijn ongesteldheid verminderen.

Je wilt ondanks het middel nog wel ongesteld worden.

Je wilt dat je ongesteldheid regelmatig is (of blijft).

De kosten van het middel moeten laag zijn.

Het middel wil ik niet inwendig geplaatst hebben, zoals een spiraal in je baarmoeder.

Heb je al een bepaalde vorm van anticonceptie in gedachte?*

Hormoonspiraal (Mirena)

Hormoonspiraal (Kyleena)

Koperspiraal (T-Safe)

Hormoonstaafje (Implanon)

De pil (combinatiepil of minipil)

Hormoonring (Nuvaring)

Natuurlijke gezinsplanning

Sterilisatie (man/vrouw)

Comfortabeler een spiraaltje laten plaatsen? Ontdek Carevix!

Ja, hier heb ik interesse in

Nee

Vraag of opmerking?

Ik geef toestemming voor gegevensuitwisseling via het LSP*

Het Landelijk Schakelpunt (LSP) is een digitaal systeem in Nederland dat zorgverleners met elkaar verbindt, zodat ze snel en veilig patiëntinformatie kunnen uitwisselen. Dit systeem maakt het mogelijk dat artsen, apothekers en andere zorgprofessionals informatie over patiënten kunnen raadplegen, bijvoorbeeld medische gegevens of medicatie-overzichten, om de zorg beter af te stemmen. Het LSP is opgezet om de kwaliteit van de zorg te verbeteren en de veiligheid van patiënten te waarborgen, door ervoor te zorgen dat zorgverleners altijd toegang hebben tot actuele informatie, waar ze zich ook bevinden.

Nee

Ik geef toestemming om de gegevens die ik hier heb ingevuld op te slaan in mijn dossier en te gebruiken om contact met mij op te nemen. We gaan veilig en zorgvuldig met je gegevens om. Meer hierover in onze privacyverklaring »

This field should be left blank

Persoonlijke gegevens

Medische gegevens

Gezondheid

Eerdere anticonceptie

Wensen anticonceptie

Wij werken samen met of volgens de richtlijnen van

VERLOSKUNDIGENPRAKTIJK WERELDKIND

LOCATIE GEZONDHEIDSCENTRUM LUPINE

LOCATIE STEK17

PRAKTIJKGEBIED